气虚是阴火的原始病理

《内外伤辨惑论》与《脾胃论》主要讲的是因饮食失节、寒温不适、情志不调、劳役过度等，导致脾胃受伤的证情及治疗等，所以，脾胃气虚也就成了此类疾患的基本的病理了，而气虚的基本表现则为乏力，肢体沉重，气短，懒言，嗜睡，纳差，口不知味，虚喘，小便数而不渴，多唾，鼻流清涕，自汗，恶风寒，或腹痛，或腹胀，或便稀等等，这也是原著中以补中益气汤为基本方的原因了。至于阴火一证，也是以气虚为原始病理的，这一点已有共识。

郁滞乃阴火的直接原因

阴火如何产生?气虚怎样演变为阴火?李东垣《内外伤辨惑论》有较详细论述，归纳起来有以下两点。

1.湿气下流，郁而生热

李氏曰：“肾间受脾胃下流之湿气, 闭塞其下, 致阴火上冲,作蒸蒸而躁热。”这里的关键是“下流之湿气闭塞其下”,既然称“闭塞”,那么这个阴火的来源就只能是一种解释, 即“湿气郁阻生热”,也就是说，由于脾胃虚弱，难化水湿，湿气下流，闭塞于下，郁而生热，从而形成李氏所谓的“阴火上冲”。至于原文所称之“肾间”，我认为理解为下焦、下部等为妥。

2.气虚下陷, 郁而生热

李氏曰: “脾胃之气不足，而反下行，极则冲脉之火逆而上。”这里所谓的“气不足而反下行”，似现代所谓的“气虚下陷”。一般而言，气虚与火逆无直接联系，即气虚不直接产生火热。但是，气郁则可以是产生火热的直接原因，况且气虚又是产生气郁之常见因素，从而形成气虚与气郁并见。所以气虚下陷，致气郁下焦，或气湿郁滞下焦，而后郁而生火而上炎，这是阴火产生的又一机理。

从以上两点可以看出，阴火的机理，实际是发生在气虚下陷基础上的湿阻生热或气郁生热。至于郁的表现，则可为腹痛、腹胀、嗳气等。另外，临床上常见的气虚脏器下垂证情，也可以认为是气虚基础上发生的郁滞。在此，虽然不排除气不生血、血虚发热等的可能性，但按照李氏原意，气虚下陷，因虚生郁，因郁生热，才是产生阴火的主要病理。另外，作为治疗本证的代表方补中益气汤，正好能体现补虚为主、虚郁并顾的功能。需强调，这个“火”，是真有火(或称热)，绝不是假象。

阴火的表现

阴火主要是来自气、湿之郁，而郁又来自脾胃虚弱，即阴火的本质还是虚，所以这一热象的特点是动则加剧，休息则减，愈动则愈虚，愈虚则愈郁，愈郁则愈热。并且，因热发生在虚的基础之上，所以病人在表现热的同时，当还有虚的表现。

本虚常表现为恶风寒，而到阴火阶段，又可见发热，李氏为了把此证与其他寒热证情相区别，特别论及了本证中之发热与恶风寒的关系。即因发热非外感所致，故非寒热并见，而是发热时不恶风寒。另外，与属虚之恶风寒相比，发热之证少见，即只有在有郁且生热的情况下才会产生。也就是说，发热并非补中益气汤证之常见症，这也是为什么在临床上，病人多表现为虚象、寒象，少有表现热象者。这也间接说明了阴火非脾胃虚弱的常见证型。

心烦是阴火内扰之象。口咽干燥及口渴，乃热伤津液之情，李氏称之为由“心火克肺金”所致，故李氏有加葛根、生地黄、黄柏之法。脉洪大属阴火之脉，由于其基础证是脾胃虚弱，故洪大又伴不足，当是洪大而虚。

阴火的治疗

既然阴火产生的机理是因虚生郁，因郁生热，因而对其治疗就当补虚、除郁、清热。

先看李氏所言：“惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈。《内经》曰：劳者温之，损者温之。盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳，今立补中益气汤。”以“补其中”治其虚，以“升其阳”举其陷，以“甘寒”泻其火。这里不能理解成“甘温之剂”、“温能除大热”就是单纯用甘温补益药物。因为李氏明明说了还需要以“甘寒以泻其火”。所以，李氏立补中益气汤，是针对本虚的，故用以“补其中，升其阳”贴切，但若“泻其火”，去治阴火，则不足，必须要对其进行调整。方法是“口干咽干加干葛”，干葛(葛根)可清热升津、生津止渴。这也正说明阴火证所表现的口干咽干是热邪伤津，阴火是真火。若阴火加重，则李氏提出的方法是，“少加黄柏以救肾水，能泻阴中之伏火。如烦犹不止，少加生地黄补肾水，水旺而心火自降。如气浮心乱，以朱砂安神丸镇固之则愈。”即治疗阴火，单纯补中、升陷是不够的，必须加上清热法，方得全面。临床应用补中益气汤的基本原则和方法，就是用补中益气汤原方治疗气虚或伴下陷，但若出现热象(即阴火表现)，则应对本方调整。

补中益气汤具有补虚、升阳的功能，上述加减法又可体现清火热的作用，那么，这张方子是否对于产生阴火原因的郁也有直接帮助?答案是肯定的。因为本方除了包括黄芪、人参、白术、当归、甘草等具有补益作用的药物外，橘皮又可行气滞、消湿阻，白术又可除湿，当归又可行血。至于柴胡、升麻，虽称其升阳举陷，但二者均味辛可散，故也可行气散郁。所以，补中益气汤是补虚升陷为主，又兼有消郁之功，而这消郁的功能，既可用于治疗郁滞，又可用来预防郁滞，故也可预防阴火。

总之，阴火发生的机理，是因虚致郁，因郁生热，是本虚基础上的郁火。对阴火的治疗，是以补中益气汤为基本方，加入清热、生津、养阴之药，如葛根、黄柏、生地黄等，甚至取朱砂安神丸清心安神为主。